Sabemos cómo derrotar a la epidemia de VIH/SIDA. ¡Es hora de que así lo hagamos!

El 1o de diciembre, el “Día Mundial del SIDA”, mientras reflexionamos sobre el grave impacto del VIH/SIDA en los últimos 40 años, nos encontramos frente a un precipicio donde todos los avances que hemos logrado están en peligro. La marea comenzó a cambiar en contra de la epidemia de VIH/SIDA cuando anunciamos el cóctel de medicamentos para el tratamiento antirretroviral (Highly Active Antiretroviral Therapy [HAART]), en la Conferencia International del SIDA en Vancouver en 1996. HAART, por primera vez, nos permitió prevenir la progresión de la infección por VIH a SIDA así también como las muertes prematuras relacionadas al SIDA.

El reconocimiento, a principios de la década de 2000, de que el HAART también previene la transmisión del VIH sirvió como la base para recomendar el inicio de la misma inmediatamente después del diagnóstico de VIH, para acelerar el control global del VIH/SIDA.1 Denominamos a la estrategia el “Tratamiento para la Prevención” (Treatment as Prevention [TasP]) ya que la terapia antirretroviral simultáneamente frena: 1) la progresión al SIDA, 2) la mortalidad precoz, y sin necesidad de una inversión adicional, 3) la transmisión del VIH.1,2,3 Es importante recalcar que la estrategia del TasP logra estos tres objetivos en forma altamente costo-efectiva a corto plazo, y genera ahorro de costos a largo plazo.4,5 

En 2014, trabajando con el Programa Conjunto de las Naciones Unidas (ONU) sobre el VIH/SIDA, desarrollamos dos metas secuenciales, consistentes de tres componentes que cuantifican i) la proporción de personas que viven con el VIH que deben ser diagnosticar, ii) la proporción de personas diagnosticadas que deben estar tratadas con HAART, y iii) la proporción de personas tratadas con HAART que deben tener supresión virológica consistente para los años 2020 y 2025.1  Diseñamos estos objetivos, inspirados en TasP, específicamente para lograr una disminución del 90% en la mortalidad por SIDA y una disminución del 90% en nuevos casos de infecciones por VIH para el año 2030 y así cumplir con el objetivo propuesto de “Acabar con la pandemia de VIH/SIDA para el año 2030”. La ONU aprobó formalmente la Meta del 90-90-90 para el año 2020 en la Asamblea General del 2015 y la subsecuente Meta del 95-95-95 para el año 2025 en la Asamblea General del 2021.6

A pesar de que algunas jurisdicciones han logrado progresos significativos en referencia a la Meta de la ONU del 90-90-90 para el año 2020, lamentablemente, la falta de liderazgo académico y político así también como la falta de recursos han obstaculizado el progreso en muchas regiones del mundo. Más recientemente, esto se ha visto agravado por la emergencia de la pandemia de COVID-19 y las medidas de salud pública destinadas a controlar este nuevo virus, lo que condujo a la disrupción de los servicios médicos, incluida la disminución del testeo para el VIH, interrupciones en el suministro de los tratamientos, y la redirección de fondos hacia otras prioridades, incluyendo el COVID-19.7

La experiencia en Canadá resulta de interés para ilustrar la necesidad imperiosa de implementar en forma óptima la estrategia del TasP para lograr el objetivo de “Acabar con la pandemia de VIH/SIDA”. En Julio 2022, en anticipación de la 24ª Conferencia Internacional del SIDA en Montreal, la Agencia de Salud Pública de Canadá (“Public Health Agency of Canada” ó PHAC) publicó una actualización epidemiológica sobre el VIH/SIDA, como lo hace en forma rutinaria cada dos años.8 Desafortunadamente, los resultados fueron decepcionantes, ya que los casos incidentes de VIH en Canadá continúan estables en forma recalcitrante desde la década de 1990. De todas maneras, existe un marcado contraste entre la situación epidemiológica en la provincia de la Columbia Británica (BC) y el resto de Canadá. Los casos incidentes de VIH alcanzaron su punto máximo en Canadá y BC a mediados de los años 80. Subsecuentemente, en gran medida debido a la modificación del comportamiento (principalmente la disminución de las prácticas sexuales de alto riesgo) se produjo una reducción marcada de los casos incidentes en todo Canadá. Pero a partir del año 1996, el curso de la epidemia divergió: en BC vimos una disminución consistente en los casos incidentes de VIH hasta fines del 2020, pero en el resto de Canadá, los casos incidentes permanecieron prácticamente inmutables durante las últimas dos décadas.

La razón de esta discrepancia se debe al éxito de la estrategia del TasP en BC, donde se originó la misma.2,9 Para ilustrar mejor este punto, debemos considerar el progreso en BC y el resto de Canadá basado en la Meta del 90-90-90 para el año 2020.10 Entonces vemos que BC, las jurisdicciones más pequeñas de Nueva Escocia, Terranova y Labrador y los Territorios (incluidos Yukón, Territorios del Noroeste y Nunavut) son las únicas jurisdicciones canadienses que superaron los tres componentes de la Meta.

La falla de implementar en forma óptima la estrategia del TasP en todo el país, ha dado lugar a tasas regionales de incidencia del VIH muy diferente en Canadá.8,10 La tasa nacional de incidencia del VIH fue de 4,8 por 100.000 habitantes en el año 2020. BC, la provincia que tuvo la tasa de incidencia más alta de todo el país en la década de los 80, en el año 2020 tiene una tasa de 2,5 por 100.000 habitantes y en el extremo inferior del espectro de incidencias a nivel nacional, junto con los Territorios y las regiones atlánticas con tasas de 2,1. y 2,2 por 100.000 habitantes, respectivamente. Alberta y Ontario están alrededor del promedio nacional con tasas de 4,2 y 4,1 por 100.000 habitantes. En el otro extremo, Saskatchewan, Manitoba y Quebec están muy por encima del promedio nacional con tasas de 23,0, 7,7 y 5,8 por 100.000 habitantes, respectivamente.

Claramente, sabemos cómo proceder para “Acabar con la pandemia de VIH/SIDA”. Los requisitos clave están bien establecidos. Se debe normalizar del testeo del VIH, para garantizar que todos conozcan su estado serológico. Se deben eliminar las barreras para el acceso a los servicios de salud y el apoyo a todos los grupos más afectados, incluyendo especialmente hombres que tienen sexo con hombres, personas que usan drogas, trabajadores sexuales, reclusos, inmigrantes, y poblaciones indígenas. Se deben expandir los servicios de reducción de daños para que estén disponibles en forma amplia y gratuita, incluyendo profilácticos, lubricantes, parafernalia para inyectar y fumar drogas, sitios de consumo supervisados de drogas (ya sea por inyección, inhaladas o fumadas) y programas de reemplazo de drogas ilegales con agentes similares de grado farmacéutico. Se deben garantizar el acceso gratuito al HAART y la profilaxis pre-exposición (PrEP) contra el VIH, y a los controles médicos y de laboratorio gratuitos para todos los individuos que sean elegibles.11,12 Se debe además exigir total transparencia y compromiso por parte del sistema de salud, comenzando con el reporte en forma anual, como mínimo, del progreso hacia la Meta del 95-95-95 para el año 2025, la incidencia del VIH, la prevalencia del VIH y la morbi - mortalidad asociada al VIH/SIDA. Finalmente, el gobierno federal debería patrocinar una cumbre anual independiente, con participación de todos los grupos sociales interesados para promover la rendición de cuentas y la transparencia, comparar el progreso regional y compartir las lecciones aprendidas en el proceso.

La experiencia canadiense es relevante a la situación en otras jurisdicciones del mundo, en la medida que ilustra la necesidad de no solo tener las armas necesarias disponibles (ej.: testeo, HAART, PrEP, monitoreo clínico y el apoyo social), sino que las mismas deben ser fácilmente accesibles, gratuitas y aún más importante diseminadas y promovidas en forma activa por el sistema de salud. Juntos tenemos la gran responsabilidad de apoyar la estrategia del TasP la que aplicada a escala global nos permitirá derrotar al VIH/SIDA. Al cabo de cuatro décadas de esfuerzo colectivo hemos logrado entender cómo “Acabar con la pandemia del VIH/SIDA”. ¡Es hora de que así lo hagamos!

Julio Montaner, OC, OBC, MD
Director, BC-Centre for Excellence in HIV/AIDS
Killam Professor of Medicine, University of British Columbia
Member, Canadian Academy of Health Sciences